Règles d'intervention de l'INAMI

  • Le montant de l'intervention de l'Assurance Maladie Invalidité pour les patients est déterminée tous les deux ans par l'accord dento-mutualiste.

    Rares sont les orthodontistes, en pratique privée, à adhérer aux tarifs de la convention établis sur la base d'une nomenclature devenue totalement obsolète et qui n'a toujours pas pu intégrer les conceptions nouvelles et le coût d'un traitement orthodontique moderne.

    Règles fondamentales

    • Règle 1

    L'intervention pour un traitement d'orthodontie est forfaitaire.
    Elle reste la même quel que soit le type de traitement effectué, quel que soit le type d'appareil (amovible ou fixe - simple ou complexe) ou quel qu'en soit le nombre.

    • Règle 2

    L'intervention se fait selon un schéma bien précis. Quelques souplesses sont d'application depuis le premier avril 2014.
    L'intervention pour un traitement orthodontique ne se fera que si une notification a été déposée dans les délais requis auprès de votre mutualité.
    Le premier 305616-305620 (forfait pour une séance de traitement orthodontique régulier) est obligatoirement comptabilisé et attesté avec le 305631-305642 (premier forfait de l'appareillage), lors du placement de l'appareil en début de traitement.
    Les autres 305616-305620 peuvent, selon les arrangements pris avec votre orthodontiste, être portés en compte et attestés à chaque séance de traitement ou groupés jusqu'à un maximum de 6 forfaits de séances à la suite d'un étalement de visites qui ne pourra, cependant, excéder 18 mois.

    • Règle 3

    L'intervention pour un traitement (36 x 305616-305620, 305631-305642, 305675-305686) n'a lieu qu'une fois ! Dès qu'un code est utilisé pour le remboursement d'une prestation, il est déduit du nombre global disponible. Le patient n'a donc droit qu'à un remboursement même si un nouveau traitement doit être entrepris.

    • Règle 4

    L'intervention de la mutuelle ne pourra avoir lieu que si une NOTIFICATION de traitement parvient à l'Organisme assureur AVANT le quinzième anniversaire du patient. Au-delà de cette date, aucune intervention ne sera plus possible sauf dans des cas rares et précis de dérogation à la limite d'âge, accordée exceptionnellement par le Conseil technique dentaire de l'INAMI.

    • Règle 5

    L'intervention est perdue de manière définitive :

    Si le patient, sans l'accord du praticien, interrompt le traitement orthodontique régulier pendant une période de plus de 6 mois civils ou s'il omet de faire parvenir à l'organisme assureur, avant la date de l'échéance fatidique, l'ANNONCE écrite de l'interruption décidée par le praticien ou l'attestation de soins porteuse du code spécifique 305653-305664 qui justifie cette interruption.

    • Règle 6

    Aucune intervention n'est prévue pour couvrir : Le remplacement d'un appareil perdu Les modifications et les réparations d'appareillage Les rendez-vous non décommandés qui seraient facturés Les éventuels suppléments et les visites en urgence.

    • Règle 7

    Il est interdit d'attester une visite de consultation (371011 - 301011 - 371092 - 301092) pour les séances d'un traitement orthodontique qui n'aurait pas ou n'aurait plus droit à une intervention de l'INAMI.

    • De graves sanctions sont appliquées par le Service d'Evaluation et de Contrôle médicaux de l'INAMI en cas de non respect de cette règle, tant à l'encontre du patient qu'à celle du praticien qui l'aurait fait dans le seul but de faire plaisir.

Catégorisation membres

Faqs associées à l'article

  • Quid si la mutualité n’a pas été informée avant le 15e anniversaire du début d’un traitement orthodontique régulier ?

    Dans ce cas, l’intervention de l’assurance pour un traitement orthodontique régulier ne peut être octroyée même si les prestations ont été effectuées avant le 15e anniversaire du patient.

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  • Faut-il informer la mutualité du début d’un traitement orthodontique de première intention ?

    Pour permettre au patient de bénéficier de l’intervention pour un traitement orthodontique de première intention, le médecin-conseil de la mutualité doit être informé du début du traitement.

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